ANEXO B

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA O

PROGRAMA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA – PROBIC

I – DADOS DO ALUNO
Nome:
Data de Nascimento: 09/09/1999	Sexo:	Estado Civil:
Endereço:	Nº:
Bairro:	Cidade:	Estado:
RG:	Órgão Emissor:	CPF: 999.999.999-99
CEP: 37505-000	Telefones:	Residencial: (99) 9999-9999	Celular: (99) 9999-9999
E-mail:
Período da Graduação em Enfermagem: Escolher um item.

II – DADOS DO ORIENTADOR
Nome:
Endereço:	Nº:
Bairro:	Cidade:	Estado:
RG:	Órgão Emissor:	CPF: 999.999.999-99
CEP: 37505-000	Telefones:	Residencial: (99) 9999-9999	Celular: (99) 9999-9999
E-mail:

III – PARECER DO PROFESSOR ORIENTADOR:
Eu, professor(a) da FWB, comprometo-me a orientar o aluno(a), na pesquisa intitulada , preliminarmente, e estou de acordo com as normas que regem o programa.

IV – PROJETO DE PESQUISA
Título:
Palavras-chave:

V – RESUMO DO PROJETO: (máximo 300 palavras) introdução, justificativas, objetivos, trajetória metodológica e no máximo, cinco referências bibliográficas

VI – TERMO DE COMPROMISSO:
Eu, aluno(a) regularmente matriculado no curso de graduação em enfermagem, da Faculdade Wenceslau Braz, estou ciente que, caso o meu Projeto de Pesquisa seja aprovado, deverei apresentar ao Núcleo de Estudo e Pesquisa Interdisciplinar – NEPI, da FWB, o relatório final como bolsista, além de inscrever o meu trabalho para apresentação no Congresso de Iniciação Científica e publicação do mesmo.

Itajubá, de de .

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Assinatura do Solicitante